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Numéro de client
NOM
PRÉNOM
Email
Numéro de téléphone
Numéro de contrat
Informations complémentaires sur le sinistre
LIEU DU SINISTRE
NATURE DU SINISTRE
BRIS DE GLACE
ACCIDENT avec un ou plusieurs véhicules
ACCIDENT SEUL / STATIONNEMENT/CHOC
INCENDIE
VOL/VANDALISME
AUTRE ( tempête, grêle, Responsabilité civile, autres cas…)
Y a-t-il des blessés ?
OUI
NON
Avez-vous les coordonnées du ou des blessé(s)? si oui merci de les indiquer ci-après
Votre véhicule est-il ?
Endommagé
Immobilisé
Informations supplémentaires sur le sinistre
Le véhicule a-t-il été déjà déposé au garage?
Dommages du bris de glace
Pare-brise
Optiques de phares
Vitres latérales
Autre
Vous avez répondu autre à la question précédente, merci de préciser vos dommages
Circonstances de votre bris de glace
Projection de gravillons
Vandalisme ou effraction
Vous avez répondu autre à la question précédente, merci de préciser les circonstances de votre bris de glace
NOM et coordonnées du garage où le véhicule peut être vu
Quels sont vos dommages
Circonstances du vol/vandalisme
Effraction sans déplacement du véhicule
Vol d'éléments ou de contenu du véhicule
Véhicule volé
Vandalisme
Vous avez répondu autre à la question précédente, merci de préciser les circonstances du vol/vandalisme
Quels sont vos dommages ?
Avez-vous déposé plainte?
Intervention de la police ou de la gendarmerie?
Circonstances sinistre Accident seul/ Stationnement / Choc
Stationnement
Perte de contrôle
Choc
En cas de choc, merci de préciser la nature du choc
Choc contre un corps fixe ou mobile avec tiers
Choc contre un corps fixe ou mobile sans tiers
Choc contre un animal sauvage
Choc contre un animal domestique
Si vous avez répondu autre à choc, merci de précisez la nature de votre choc
Vous avez répondu autre à la question précédente, merci de préciser les circonstances de votre sinistre accident seul / stationnement / choc
Un tiers est-il identifié?
Nom et coordonnées du tiers
Type de sinistre ( grêle, tempête, responsabilité civile, autres cas…)
Circonstances du sinistre
Dommages à un tiers ( merci de détailler les dommages occasionnés )
Précisions complémentaires que vous souhaitez apporter
Identification du déclarant du sinistre
Je certifie exact toutes les informations saisies dans ce formulaire de déclaration de sinistre
Signez dans le cadre ci-dessous
Joindre ici votre constat amiable, dépôt de plainte ou toute autre pièce relative au sinistre ( fichier pdf, word, image (jpeg,bmp,gif,etc…) uniquement )
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